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“住院”了为何保险还是不赔？

来源：解放日报更新时间：2007-08-03

　　彭先生购买了某保险公司的机动车辆司乘人员人身意外伤害保险，上月驾驶摩托车时由于意外爆胎而摔下。当即被送往医院，面部摔破缝了几针。吊盐水时因有呕吐现象，留院观察了一夜。第二天又作了检查，没有问题出院。交警开具了交通事故鉴定书，但保险公司拒绝赔付，理由是只有住院医疗才符合理赔条件，彭先生所持的是门诊医疗单据，不予理赔。

　　彭先生认为，他确实是受到了意外伤害并进行了医疗，并在医院住了一天，保险公司没有理由不予理赔。

　　彭先生在医院住了一天，究竟算不算住院呢？太保产险上海分公司人险理赔科科长施欢欢解释，保险合同上所指的住院，不仅仅是简单的住在医院，一定是要有住院号的住院治疗才算。彭先生由于吊盐水呕吐而留宿医院一个晚上，属于住院观察，不属于住院医疗。因此，不符合此款意外险的理赔范围。

　　司乘人员意外险保险责任中，对被保险人因意外伤害住院医疗而支付的费用，并且是直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险公司按80％的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。

　　从另一方面看，意外事故后即使在医院住院，也不是一定能获得理赔的，还要看住院医疗是不是由于意外直接引起的。假如一个人因为爬树不小心摔倒而骨折，被送往医院进行住院治疗，在住院期间，因为晚上没有关窗户，引发肺炎，最后导致死亡，那么，是不是要按照意外死亡来理赔呢？不是，保险公司只赔骨折的住院医疗费用。因为导致死亡的近因，或者说直接原因是肺炎，而不是从树上摔下这个意外。彭先生的住院是由于呕吐，那就要确定呕吐的原因，如果是吊盐水时的药物过敏，而不是意外伤害引起的，即使住院治疗也不能获得理赔。

　　当然，很多意外险对门诊医疗都提供保险，如中国人寿的人身意外伤害综合保险，医疗保险金理赔就没有限制门诊还是住院。只要是符合规定，就在保险金额范围内按照80%的比例给付。

　　由此可见，消费者在购买保险时，一定要仔细阅读保单条款。对不明确的地方一定要向代理人或者保险公司询问清楚，不能只看了简单的介绍就投保。特别是保费较高、兼有投资功能的，不能光听代理人介绍，或者看简介就决定购买。

（琴韵）

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