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案例点评：住院医疗保险不保门诊费用

来源：解放日报更新时间：2007-09-12

今年“五一”长假，贾女士因突发胃出血，晕倒在家中，后被家人紧急送往医院救治。由于是放假期间，医院不能立即办理住院手续；考虑到贾女士情况危急，于是便在急诊室输血抢救。贾女士直到第二天才办好住院手续。　　贾女士投保了某保险公司的住院费用型保险，康复出院后便向保险公司申请理赔。出乎贾女士意料的是，保险公司只给付了住院后的医疗费用，而急诊室的4000多元没有给付。贾女士所投保保险条款显示，保险责任包含住院医疗（因意外或疾病发生住院医疗，对超过300元部分按90%--95%比例报销费用，每年限额10000元）以及床位补贴（按每日限额20元给付，最长可达180天），门诊费用不在保险范围内。　　事实上，像贾女士这样把住院医疗和门诊医疗混淆的保险消费者很多，甚至还有消费者因为没有在保险公司指定的符合理赔标准的医院就医治疗而被拒赔。从这种意义上看，购买医疗险的保险客户，分清住院医疗和门诊医疗，并了解保险公司可理赔范围的定点医院显得尤为重要。　　住院医疗是指被保险人由于意外或疾病，在住院治疗期间发生的医疗费用，保险公司进行给付。目前市场上各家保险公司都有这样的产品，多以附加险的形式出现；主要保险范围区别不大，给付项目包括住院费、药品费、其他医疗费用（可附加床位津贴、手术津贴、重症监护室津贴等）。在给付比例上会根据被保险人有无社保进行区分，如信诚人寿的附加住院医疗险，对于以社会医疗保险参保人员的身份在医院住院治疗的，按实际支出的合理且必要的医疗费用的100%给付住院医疗费用保险金；对于非社保参保人员，则按80%的比例进行给付，而且对于住院费、药品费以及其他费用都有分项的给付限额。　　门诊医疗是指被保险人在住院前后，因为与住院治疗相同的原因进行门诊治疗（此期间内多次间歇进行门诊治疗的，视为同一次门诊治疗）而产生的医疗费用，保险公司进行给付。从这个意义上看，门诊医疗是住院医疗的一个分项，一般附加在住院医疗的责任内。在市场上，由于门诊给付的比例较高，保险公司赔付的几率较高，门诊医疗的责任通常作为一种福利待遇出现在团体医疗险中，个体医疗险包含门诊给付的较少。新华人寿最近推出的新品吉利相伴附加的医疗险就包含了门诊给付：以无社保的被保险人为例，保额1万元，在住院前后各30天内发生的门诊费用，按实际发生门诊费用的80%给付，年度限额300元。但对于团险门诊医疗来说，大多数保险公司可以根据客户的需要来设计保单，保费随着保险责任调整，门诊给付的比例从20%到100%都可以。（田明）

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